Dit formulier wijst een voorzitter van een telbureau G aan. Het telbureau G telt de resultaten van de gemeenteraadsverkiezingen.

Als de hoofdplaats van het gerechtelijk kanton waartoe de gemeente behoort, ook de hoofdplaats is van een gerechtelijk arrondissement) doet de voorzitter van de rechtbank van eerste aanleg (of de magistraat die hij aanwijst) de aanstelling.

In alle andere gevallen staat de vrederechter van het gerechtelijk kanton (of zijn gemachtigde) waartoe de gemeente behoort daarvoor in.