Met dit formulier wordt de voorzitter van het stembureau in een gemeente waar men met potlood en papier stemt, aangewezen.

Als de hoofdplaats van het gerechtelijk kanton waartoe de gemeente behoort, ook de hoofdplaats is van een gerechtelijk arrondissement) doet de voorzitter van de rechtbank van eerste aanleg (of de magistraat die hij aanwijst) dat.

In alle andere gevallen staat de vrederechter van het gerechtelijk kanton (of zijn gemachtigde) waartoe de gemeente behoort daarvoor in.